Folhablu | Zika vírus e a cabeça pequena do mundo todo


Zika vírus e a cabeça pequena do mundo todo

Publicado em: 2016-02-03 14:15:17

 

 

 

 

 

 

Essa histeria toda acerca de um vírus. De novo e de novo. Os velhos mesmos cavaleiros do apocalipse e todas as suas velhas mesmas profecias de terror e inferno. Tivemos a lepra, a peste negra, a sífilis, a tuberculose, o nazismo, a Baía dos Porcos, os El Niños, o bug do milênio, o HIV, a gripe aviária, o gripe suína, o H1N1, e agora desembarcamos no zika.

 

Afinal, o que é verdadeiro e o que é puro pânico? De tanto ser perguntado sobre esse cataclismo no consultório, fui construir minhas próprias certezas. E o que eu descobri foi que a Terra, prezado Galileu, parece mesmo ser redonda.

 

O que é o zika?

 

O zika é um arbovírus do gênero Flavivírus, aparentado da dengue, do chikungunya (mais fácil escrever do que falar), da febre do oeste do Nilo e da febre amarela.

 

Arbovírus vem de "Arthropode Borne Virus", ou vírus transmitidos por artrópodes, e não por acaso todos esses vírus são depositados em você pela picada do nosso conhecido amigo tropical, o pernilongo.

 

Até recentemente, o zika era apenas um representante obscuro desse clã. Descoberto na década de 1940, foi batizado com o nome da distante floresta de Uganda onde os cientistas o identificaram pela primeira vez em um bando de macacos rhesus. Até 2013, poucos casos de zika haviam sido documentados, mas os pesquisadores começaram a soar alarmes a partir de epidemias em algumas ilhas do Pacífico e no sudeste da Ásia. Em 2015, o drama chegou ao Brasil em larga escala.

 

Foi aqui que a ideia de que o zika poderia causar microcefalia começou a ganhar corpo. A doença pelo zika é como um quadro gripal banal, sem os riscos de mortalidade associados à dengue ou ao influenza, por exemplo. Todavia, a despeito das evidências, a notícia começou a correr solta feito fogo novo em mato seco. "Zika causa microcefalia", estamparam as manchetes. E a OMS, escaldada com a repercussão negativa da opinião pública ao demonstrar lentidão em reconhecer uma epidemia recente de ebola na África, não tardou para carimbar este surto psicótico como uma emergência internacional.

 

O que é microcefalia, afinal?

 

Em termos simples, microcefalia significa cabeça pequena. Em palavreado médico, refere-se a uma má-formação característica percebida ao nascimento: uma redução da circunferência do crânio (ou perímetro cefálico ou PC).

 

Um PC abaixo de 2 pontos do "desvio padrão" significa microcefalia e sugere um problema de desenvolvimento do cérebro dentro do útero.

 

Mundialmente, a incidência de microcefalia primária (detectada ao nascimento) varia de 1,5 a 150 casos para cada 100 mil nascidos vivos/ano, e estudos retrospectivos estimam que a incidência de microcefalia grave (PC mais de 2 pontos abaixo do desvio padrão) orbite entre 0,56% e 0,54% de todos os nascidos vivos. Mas é extremamente difícil determinar um número exato e confiável para incidência deste distúrbio, dado que ele tende a ocorrer associado a outras doenças (então as notificações correspondem a citomegalovirose ou rubéola congênita e não especificamente a microcefalia).

 

Além disso, ainda que a microcefalia possa ocorrer associada a uma síndrome severa e incapacitante, esta regra não se aplica a todos os casos. Para dimensionar melhor o problema, em 1977 foi realizado um estudo em Seattle avaliando o PC de 1.006 crianças entre 5 e 18 anos de idade. Os pesquisadores descobriram que 1,9% delas apresentavam um PC mais de 2 pontos abaixo do desvio padrão (corrigido para sexo e faixa etária), mas não foram encontradas diferenças significativas de QI entre as crianças classificadas como microcefálicas e as demais.

 

O que causa microcefalia?

 

Existem várias, várias, várias causas.

 

Atente para o fato - atenção! - de que algumas dessas causas podem ser tratadas, garantindo um crescimento normal do bebê, enquanto outras causas ocorrem associadas a outras má-formações, por vezes graves, comprometendo o desenvolvimento físico e mental.

 

As causas mais frequentes de microcefalia incluem:

 

  • Craniossinostose: os ossos do crânio estão separados ao nascer. Isso é normal. Essas áreas de separação são as "moleiras" que os bebês têm. Elas estão ali por um motivo: para permitir que o cérebro se desenvolva em tamanho e volume com o tempo. Pode acontecer dessas separações (chamadas "suturas" pelos médicos) se unirem prematuramente, impedindo o crescimento cerebral. O tratamento consiste na separação cirúrgica desses ossos. Se não houverem outras má-formações associadas, e caso a cirurgia seja feita a tempo, o desenvolvimento da criança ocorre normalmente após a cirurgia, sem quaisquer sequelas para a inteligência. Talvez este seja o caso de Ana Carolina Cáceres, mas não tenho informações de seu prontuário médico para afirmar com certeza.

  • Alterações genéticas: a síndrome de Down (trissomia do cromosomo 21) e uma penca de outras alterações genéticas podem resultar em microcefalia. E quando digo uma penca, é uma penca mesmo. Basta ver os quadros abaixo.

 

 

 

  • Baixos níveis de oxigênio (anóxia cerebral): complicações na gestação ou no trabalho de parto podem compromenter o suprimento de oxigênio para o cérebro do feto, resultando em microcefalia.

  • Infecções do feto durante a gestação: tais como toxoplasmose, citomegalovirose, rubéola e varicela. Vacinar a gestante contra rubéola também pode provocar microcefalia no feto.

  • Exposição a medicamentos e substâncias tóxicas: se a mãe entrar em contato com bebidas alcoólicas ou fenitoína (um remédio bem comum para epilepsia), por exmeplo, o desenvolvimento fetal pode ser afetado. E atenção: a lista das substâncias com potencial para causar microcefalia não é completamente conhecida. Por quê? Porque nada é completamente conhecido ainda. Não ache isso uma surpresa.

  • Desnutrição grave: o raciocínio é simples. Mãe desnutrida, feto com problemas.

  • Fenilcetonúria materna não controlada: a fenilcetonúeria é um defeito de nascença que impede o organismo de metabolizar o aminoácido fenilalanina. Se a doença não estiver bem compensada na mãe, o feto pode sofrer as consequências em seu desenvolvimento.

  • Causas diversas: hipotireoidismo materno, exposição à radiação durante a gravidez, diabetes não compensado, insuficiência placentária, hipertermia, acidente vascular cerebral.

  • Tendências familiares: não ria. É tão sério quanto óbvio. O tamanho da cabeça dos pais deve ser medida para determinar se o padrão "microcefálico" é um traço que corre na família.

 

Como diabos o zika foi associado à microcefalia?

 

Aqui começa a carne de pescoço. Para quem não gosta de ciência e prefere a fé das crenças cegas, dos desígnios divinos, dos relatórios oficiais, e se recusa a raciocinar de forma independente, um alerta de spoiler: o resto deste texto não é para você. Pule para uma página da Disney ou da igreja de sua preferência.

 

Em 2013 e 2014, foram documentados respectivamente 167 e 147 casos de microcefalia no Brasil. Entretanto, em 2015, o Ministério da Saúde contabilizou um aumento exponencial nesse número, com 2.782 casos "notificados" antes do fim do ano. Um aumento de 1.792%! Realmente, algo digno de nota. Mas entenda que são casos suspeitos de microcefalia. Não se tratam de casos 100% confirmados. Na sequência desse devaneio, Schuler-Faccini et al publicaram um artigo que é um primor de credulidade.

 

O texto informa:

 

"No começo de 2015, após observarem um aumento no número de casos de microcefalia em áreas afetadas pelo zika, e considerando o isolamento de RNA do zika-vírua no líquido amniótico de duas gestantes cujos bebês apresentaram microcefalia no ultrassom pré-natal, técnicos do Ministério da Saúde designaram uma força-tarefa para monitorarem a incidência de microcefalia em grávidas com suspeita de infecção pelo zika. Foram identificados 35 bebês com microcefalia nascidos entre agosto e outubro de 2015 em 8 estados diferentes. Todas as mães moravam ou haviam visitado áreas afetadas pelo vírus durante a gestação. Dos 35 bebês, 25 apresentavam microcefalia grave (PC mais de 3 pontos abaixo do desvio padrão, corrigindo-se para sexo e idade gestacional); 17 possuíam pelo menos uma anormalidade neurológica associada."

 

O estudo comunica que foram realizados testes para outras infecções congênitas que poderiam causar o problema, mas não informa claramente se foram pesquisadas alterações cromossômicas e se as mães apresentavam outros fatores de risco que pudessem explicar a ocorrência da microcefalia.

 

"Todos os bebês foram submetidos a uma punção lombar para análise do líquor e testes para detecção do zika, mas os resultados ainda não estavam disponíveis quando da publicação do artigo".

 

Os pesquisadores concluem que mais estudos serão necessários para confirmar (confirmar?) a associação entre infecção por zika durante a gravidez e o desenvolvimento de microcefalia, e tece uma série de recomendações para se proteger dos vetores (mosquitos).

 

Calma lá.

 

Primeiro: quando dizem "confirmar" já estão partindo do pré-suposto de que existe, de fato, um vínculo causal direto. Mas este nexo ainda não foi determinado. “Avaliar” seria mais adequado.

 

Segundo: associação não é causa. Pessoas que infartam possuem cílios, então podemos afirmar que cílios causam infarto e retirar seus cílios diminuiria o risco para infarto? Isso não é ciência. Isso é disseminar pânico. Ciência lida com fatos, e não existem evidências suficientes para afirmar qualquer papel do zika na gênese da microcefalia.

 

Recomendações baseadas em intuição podem ser louváveis, mas estão longe de ser ciência. Ciência é um modo de pensar, um método de raciocínio, e o artigo trata uma suposição quase como um fato sacramentado. Manchete: "Zika causa microcefalia". Péra aê. Para o mundo e me deixa descer.

 

Um esclarecimento do Ministério da Saúde diz que:

 

"Ainda não é possível ter certeza sobre a causa para o aumento de microcefalia que tem sido registrada nos sete estados. Todas as hipóteses estão sendo minuciosamente analisadas pelo Ministério da Saúde e qualquer conclusão neste momento é precipitada. As análises não foram finalizadas e, portanto, continuam em andamento. A correlação entre o aumento de casos de microcefalia e o zika vírus é uma das hipóteses que estão sendo levantadas pela investigações em andamento do Ministério da Saúde."

 

Segundo o ministério, alguns aspectos fortalecem essa correlação, tais como "a coincidência temporal da circulação do vírus, pela primeira vez na história do país, no primeiro semestre de 2015 com o nascimento das crianças com microcefalia a partir do segundo semestre... Até o momento, não foi encontrada nenhuma outra causa que explicasse esse aumento de casos de microcefalia. "

 

Sim, mas desde quando monitoramos nossas gestantes para esse vírus?

 

Outro boletim afirma que:

 

"O Ministério da Saúde confirmou a relação entre o vírus zika e o surto de microcefalia na Região Nordeste. A confirmação foi possível a partir da confirmação do Instituto Evandro Chagas da identificação da presença do vírus zika em amostras de sangue e tecidos do recém-nascido que veio a óbito no Ceará."

 

De novo? Falando de associação como se fosse causa? Chamam isso de política de esclarecimento público?

 

"As investigações sobre o tema devem continuar para esclarecer questões como: a transmissão desse agente; a sua atuação no organismo humano; a infecção do feto e período de maior vulnerabilidade para a gestante. Em análise inicial, o risco está associado aos primeiros três meses de gravidez."

 

Outro documento do ministério - um protocolo de atenção à saúde e resposta à ocorrência de microcefalia relacionada à infecção pelo vírus zika -, informa que:

 

... "Até o momento, foram consolidadas evidências que corroboram à decisão do Ministério da Saúde no reconhecimento da relação da microcefalia com o vírus zika. Constatou-se que os primeiros meses de gestação das crianças que nasceram com microcefalia corresponderam ao período de maior circulação do vírus zika na Região Nordeste e que não há correlação com histórico de doença genética na família ou exames com padrão de outros processos infecciosos conhecidos."

 

Vai me dizer que todos os casos suspeitos estão sendo confirmados como microcefalia e escrutinados para todas as causas genéticas e todos os fatores ambientais?

 

Levamos meses para conseguir um mero eletrocardiograma em um ambulatório do Sus e querem me convencer que todos os exames possíveis foram realizados em todos os casos? Ok, eu me convenço: basta publicar os estudos com as tabelas e os resultados de análise genética e matriciamento da incidência dos demais fatores de risco.

 

Em seguida, o mesmo documento afirma:

 

“Atualmente a incidência de casos de infecção pelo vírus zika impõe a intensificação do cuidado da gestante durante o acompanhamento pré-natal, devido a uma possível associação com os casos atuais de microcefalia em recém-nascidos”.

 

O protocolo é assinado por 30 pessoas e por nenhuma pessoa - ou “Secretaria de Atenção à Saúde” é algum funcionário do governo com CPF e identidade? O que é de muitos, termina sendo de ninguém.

 

Pessoalmente, fiquei confuso com esses documentos oficiais. Afinal, o protocolo do ministério afirma que há uma relação causal, não há uma relação, pode ser que sim, pode ser que talvez quem sabe todavia não, ou vice-versa?

 

Associação não é causa.

 

Relação não é etiologia.

 

Pré-suposto não é ciência.

 

Tá difícil de entenderem isso... Mas se insistirmos, quem sabe até a próxima passagem do Halley a ficha caia.

 

Um pouco de estatística não faz mal a ninguém

 

Retornemos ao ponto em que os textos médicos informam que a incidência mundial de microcefalia varia de 1,5 a 150 casos para cada 100 mil nascidos vivos, sendo mais ou menos 12 casos/100 mil nos EUA2 e 10 casos/100 mil no Reino Unido, lembra? E não esqueça que estudos retrospectivos estimam que a incidência de microcefalia grave (PC mais de 2 pontos abaixo do desvio padrão) orbite entre 0,56% e 0,54% de todos os nascidos vivos.

 

Vamos lá. Veja a tabela abaixo. Ela mostra os casos de microcefalia notificados por ano no Brasil e o número de nascidos vivos em cada ano:

 

  • 2010 - Nascidos vivos no Brasil: 2.861.868 - Casos notificados de microcefalia: 153 - Percentual: 0,0053% - Incidência de microcefalia/100 mil nascidos vivos: 5,34

  • 2011 - Nascidos vivos no Brasil: 2.913.160 - Casos notificados de microcefalia: 139 - Percentual: 0,0047% - Incidência de microcefalia/100 mil nascidos vivos: 4,77

  • 2012 - Nascidos vivos no Brasil: 2.905.789 - Casos notificados de microcefalia: 175 - Percentual: 0,0060% - Incidência de microcefalia/100 mil nascidos vivos: 6,02

  • 2013 - Nascidos vivos no Brasil: 2.904.027 - Casos notificados de microcefalia: 167 - Percentual: 0,0057% - Incidência de microcefalia/100 mil nascidos vivos: 5,75

  • 2014 - Nascidos vivos no Brasil: não disponível - Casos notificados de microcefalia: 147 - Percentual: ? - Incidência de microcefalia/100 mil nascidos vivos: ?

 

Faça as contas. Se estivéssemos dentro da matemática mundial mínima de 0,54% de casos de microcefalia para todos os nascidos vivos em um determinado ano, seria de se esperar que fossem notificados quantos casos anualmente?

Eu fiz os cálculos para você, pode conferir aí se quiser:

 

  • 210 - Casos esperados de microcefalia (considerando incidência de 0,54% sobre o total de nascidos vivos): 15.454

  • 2011 - Casos esperados de microcefalia (considerando incidência de 0,54% sobre o total de nascidos vivos): 15.731

  • 2012 - Casos esperados de microcefalia (considerando incidência de 0,54% sobre o total de nascidos vivos): 15.691

  • 2013 - Casos esperados de microcefalia (considerando incidência de 0,54% sobre o total de nascidos vivos): 15.681

  • 2014 - Casos esperados de microcefalia (considerando incidência de 0,54% sobre o total de nascidos vivos): ?

 

A bem da verdade, os EUA possuem uma incidência proporcional ao esperado: lá, ocorrem cerca de 25 mil casos de microcefalia por ano.

 

Por aqui, notificamos anualmente uma média de 5,47 casos de microcefalia/100 mil nascidos vivos. Mais ou menos metade da média dos americanos e dos ingleses, aqueles nortistas subdesenvolvidos. Deve ser porque nosso Sistema Único de Saúde é um primor de assistência pré-natal com uma base de dados extremamente acurada e confiável, certo?

 

Me segue: uma cirurgia considerada "limpa" (uma cirurgia de hérnia ou um procedimento plástico-estético, por exemplo) tem de 2% a 5% de chance de contaminação. Não tem pra onde correr. Você pode ser dono de um hospital top de linha e seus procedimentos "limpos" irão cair dentro dessa estatística. Um hospital que possui mais de 5% de taxa de infecção hospitalar é uma porcaria - eu diria que eles fazem lambança e não seguem rotinas técnicas básicas, ou coisa pior. Por outro lado, um hospital que possui menos de 2% também é uma porcaria: isso significa que eles ou não estão tabulando corretamente os casos de infecção hospitalar ou estão manipulando números com intuito marqueteiro.

 

Bem, se o Brasil fosse um país sério e se tivéssemos técnicos sérios em ministérios sérios, com lideranças sérias tomando as medidas sérias cabíveis, não estaríamos vivendo o déficit recorde de R$ 115 bilhões no orçamento de 2015, produto das análises e decisões superprofissionais de nossas equipes de megaespecialistas em economia e planejamento.

 

Se o Brasil fosse um país sério, teríamos uma incidência de notificação de microcefalia dentro dos parâmetros de qualidade internacional ao invés da (piada) extraordinária média anual de 5,47 casos de microcefalia/100 mil nascidos vivos.

 

Um relatório feito por pesquisadores do Estudo Colaborativo de Malformações Congênitas (Eclamc) questionou o tamanho do surto de microcefalia no Brasil. O Eclamc estima que nossa taxa anual de microcefalia esteja em torno de 19 casos/100 mil nascidos vivos.

 

Em seu documento, os cientistas do Eclamc defendem que um número maior de casos que antes passariam despercebidos foi notificado, e que podem haver erros de diagnósticos: em lugar de adotar uma medida contínua, baseada no tamanho médio do crânio das crianças ao nascer, o diagnóstico deveria observar a velocidade do desenvolvimento do cérebro.

 

O excelente insight dos pesquisadores Ieda Maria Orioli e Jorge Lopez-Campelo foi esquecido pela mídia e ignorado pela abordagem alarmista das organizações de saúde internacionais e pelo governo brasileiro.

 

A verdade é que revivemos ainda a Idade Média em círculos infinitos - o mundo é redondo, afirmou Galileu, e não é à toa. Cada novo avanço da "ciência médica" é como uma reimpressão do Malleus Maleficarum. Cada novo governo em nosso país é uma reedição das Capitanias Hereditárias e seus mecanismos de vassalagem e cunhadismo.

 

Não é difícil perceber que a preguiça de pensar e a incompetência intelectual involuntária têm impedido sistematicamente a opinião da massa de reconhecer as suas limitações. Pra mim, essa pode ser a resposta para 99% dos males que nos afligem.

 

Mas o reverso pode ser verdadeiro: talvez seja eu quem está sob uma espécie de Efeito Dunning-Kruger.

 

Vai saber.

 

Esperemos pelo zika.

 

Por Alessandro Loiola

Médico, palestrante e escritor

 


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